La vérité sur les vaccins et la vaccination contre les Virus du Papillome Humain dans le cadre de la lutte contre le cancer du col de l’utérus, par Dr El Hadji Mamadou NDIAYE, Directeur de la Prévention, Docteur en Médecine, Médecin de classe exceptionnelle, Spécialiste en Santé publique, Expert en Vaccinologie Pratique, Chevalier de l’Ordre National du Lion.
A- Les Virus du Papillome Humain
Ce sont des virus à ADN constitués de centaines de sérotypes mais 13 sont considérés comme étant les plus associés aux cancers. Parmi eux, les types 16 et 18 sont les plus à risque de cancer causant 70% des cancers du col de l’utérus. Les types 6 et 11 sont incriminés dans 90% des verrues ano-génitales. Revenant sur le cancer du col de l’utérus, il est le deuxième cancer gynécologique dans le monde et le premier au Sénégal. C’est pourquoi notre pays a fait de la lutte contre le cancer du col de l’utérus, une des priorités de son Programme National de Développement Sanitaire (PNDS). Face à ce fléau, il est mis en œuvre dans notre pays, les trois stratégies recommandées suivantes :
1. La prévention primaire
Elle préconise l’information et la sensibilisation sur cette infection sexuellement transmise mais également et surtout la vaccination contre les types de virus à papillome humain les plus incriminés dans ce cancer. Au Sénégal, cette stratégie est choisie parce que pouvant être pratiquée sur l’étendue du territoire nationale, du poste de santé le plus reculé au centre de santé en passant par les hôpitaux.
2. La prévention secondaire
Elle met l’accent sur le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses. Cette stratégie est également utilisée au Sénégal le plus souvent au moyen de frottis cervico vaginaux au de test d’inspection visuelle (IVA/IVL). Cependant, cette stratégie est dans l’immédiat impossible à mettre à l’échelle dans les pays en développement comme le nôtre qui ne dispose que d’environ 10 pathologistes capables de lire les résultats desdits examens.
3. La prévention tertiaire
La prévention tertiaire s’occupe du traitement des cancers avérés mais aussi les soins palliatifs qui accompagneront les patientes.
Comme on le constate donc, en passant en revue les différentes stratégies, la vaccination reste une stratégie de choix dans notre contexte d’autant plus qu’elle est également reconnue comme efficace et pratiquée dans 71 pays du monde (37%) qui ont introduit un vaccin anti-PVH dans leur calendrier de vaccination national pour les filles et 11 pays (6%) l’ont fait pour les garçons et filles .
B- Les vaccins utilisés contre les Virus du Papillome Humain (VPH)
Trois vaccins prophylactiques, dirigés contre les types de PVH à haut risque, sont actuellement disponibles et commercialisés dans de nombreux pays du monde pour prévenir les maladies liées aux PVH.
- Un vaccin quadrivalent homologué par l’OMS pour la première fois en 2006
- Un vaccin bivalent homologué par l’OMS en 2007
- Un vaccin non avalent homologué par l’OMS en 2014.
Ces vaccins sont tous destinés à être administrés si possible avant le début de l’activité sexuelle, c’est-à-dire avant la première exposition aux PVH.
Aucun de ces vaccins ne contient de produit biologique vivant ou d’ADN viral, de sorte qu’ils ne sont pas infectieux ; ils ne renferment aucun antibiotique ou agent conservateur.
Au 31 mars 2017, 71 pays du monde (37%) avaient introduit un vaccin anti-PVH dans leur calendrier de vaccination national pour les filles et 11 pays (6%) l’avaient également fait pour les garçons.
Vaccin anti-PVH quadrivalent utilisé au Sénégal : ce vaccin quadrivalent est une suspension pour injection intramusculaire contenant des protéines virales L1 purifiées des PVH de types 6, 11, 16 et 18.
Indications : Ce vaccin est indiqué chez les filles et les garçons dès l’âge de 9 ans pour prévenir les lésions pré malignes et les cancers touchant le col de l’utérus, la vulve, le vagin et l’anus dus à des types de PVH à haut risque, ainsi que les condylomes anogénitaux présentant une relation causale avec des types spécifiques de PVH.
Immunogénicité et efficacité des vaccins
Aucun cas d’échec vaccinal n’a encore été identifié de manière catégorique parmi les sujets vaccinés dans le cadre des études cliniques.
Dans le cadre de ces essais pré-homologation, une haute efficacité vaccinale a été signalée contre les lésions cervicales, vulvaires et vaginales de haut grade (98,2%, IC à 95%: 93,3-99,8) de type CIN2+ (cervical intra-epithelial neoplasia), ainsi que contre les néoplasies intraépithéliales vulvaires et vaginales de grade 2+ dues aux types de VPH contenus dans le vaccin (100%, IC à 95%: 82,6-100) chez les personnes vaccinées ne présentant pas d’infection à PVH préalable.
L’efficacité clinique du vaccin quadrivalent contre les infections et les lésions cervicales, vaginales et vulvaires de grade quelconque a été démontrée.
Un taux de séroconversion de 100% contre les types 6, 11, 16 et 18 était observé à 7 mois pour les 2 vaccins.
De nombreux pays ont enregistré une baisse substantielle du nombre de cas de condylomes génitaux suite à l’introduction d’un programme national de vaccination anti-PVH par le vaccin quadrivalent, des réductions étant également observées chez les jeunes hommes non vaccinés dans des pays où les programmes ciblent uniquement les femmes, ce qui témoigne d’un effet de protection collective.
l’efficacité vaccinale contre l’infection de la cavité buccale par le PVH-16 et le PVH-18 a été estimée à 93,3% environ 4 ans après la première vaccination. , , , ,
Impact des programmes de vaccination au niveau de la population : les données indiquent une baisse des anomalies du col chez les jeunes femmes et une réduction sensible, grâce à la vaccination, de la prévalence des infections par les types à haut risque de PVH chez les jeunes femmes. Les programmes de vaccination anti-PVH permettent également une réduction de l’incidence des condylomes anogénitaux. ,
Protection croisée
Les vaccins homologués confèrent une forte protection contre le PVH-16 et le PVH-18, qui sont associés à 71% des cas de cancer du col à l’échelle mondiale.
Les données provenant des essais cliniques et des études d’impact menées après l’introduction des vaccins indiquent que les vaccins anti-PVH bivalent et quadrivalent confèrent un certain de degré de protection croisée contre les types 31, 33 et 45 (qui représentent 13% des cas de cancer du col). , ,
Innocuité des vaccins
Depuis l’homologation du vaccin contre le HPV en 2006, plus de 270 millions de doses de ce vaccin ont été distribuées. Le GACVS (comité consultatif mondiale de la sécurité vaccinale) a, une première fois, examiné les données d’innocuité en 2007, puis en 2008, 2009, 2013, 2014 et 2015 . A un stade précoce, on a présenté au Comité des signaux concernant l’anaphylaxie et la syncope. Le risque d’anaphylaxie a été caractérisé comme étant approximativement de 1,7 cas par million de dose et la syncope a été reconnue comme une réaction courante à l’injection, associée au stress ou à l’anxiété. Aucune autre réaction indésirable n’a été identifiée et le GACVS a considéré le vaccin anti-HPV comme extrêmement sûr.
En outre, des données d’innocuité ont été récemment générées par le Danemark, le Royaume-Uni et les États-Unis d’Amérique et une revue complète de la littérature a été menée.
En 2017, en réponse à une publication française en ligne suggérant un risque accru, une étude autocontrôlée de grande ampleur portant sur une série de cas a été menée au Royaume-Uni parmi une population à laquelle 10,4 millions de doses avaient été administrées. Cette étude-là plus récente n’a relevé aucune augmentation significative du risque de SGB après une dose vaccinale quelconque, dans aucune des multiples périodes à risque évaluées ou pour aucune marque commerciale de vaccin. De même, le SGB a été spécifiquement sélectionné en tant que critère de jugement dans des études effectuées aux États-Unis d’Amérique en utilisant le système Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) et le Vaccine Safety Datalink (VSD). Il a été présenté au GACVS de nouvelles données émises par le VAERS suite à l’administration de 60 million de doses et par VSD après l’administration de plus de 2,7 millions de doses jusqu’à fin 2015. Aucune association entre le vaccin anti- HPV et le SGB (syndrome de Guilain Barré) n’a été identifiée.
Les études britanniques et américaines ont conclu, sur la base de leurs données respectives, qu’un risque supérieur à 1 cas par million de doses pouvait maintenant être exclu.
En outre, on a présenté au GACVS de nouvelles études évaluant des aspects liés à l’innocuité et provenant également des États-Unis d’Amérique et du Danemark. Dans le cadre de ces études, on a examiné des critères de jugement spécifiques, dont le syndrome douloureux régional complexe (SDRC), le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), l’insuffisance ovarienne prématurée et la défaillance ovarienne primaire, et on a étudié de manière plus poussée le risque de thromboembolisme veineux. Disposant maintenant de grandes quantités de données en population provenant de plusieurs pays, le comité a n’a relevé aucune preuve d’un lien causal entre le vaccin anti-HPV et ces affections. Bien que les données d’innocuité émanant du Danemark et de Suède et portant sur plus de 3 millions de femmes de 18 à 44 ans aient apparemment enregistré une augmentation du risque de maladie cœliaque, les enquêteurs ont considéré que cette observation reflétait très probablement la révélation d’une affection déjà existante lors de la visite de vaccination, plutôt que d’un lien de causalité. Globalement, l’étude n’a soulevé aucun autre problème d’innocuité préoccupant d’origine autoimmune.
À ce jour, aucun problème d’innocuité n’est apparu pendant les essais cliniques précédant l’homologation ou pendant la surveillance postérieure à celle-ci.
Des rapports de cas de SDRC et de POTS continuent d’être présentés en association avec la vaccination anti-HPV, notamment au Danemark et au Japon. Ils ont été évalués au départ par le GACVS en 2015.Ces affections couvrent un spectre de symptômes divers, ce qui rend leur évaluation par le biais de collectes de données sanitaires administratives passablement difficile. En juin 2017, de nouvelles données provenant du Japon et concernant l’évaluation de cas présentant divers symptômes, dont des troubles douloureux et moteurs, ont été soumises au comité. Ces cas avaient été identifiés à partir d’une enquête épidémiologique à l’échelle du pays, auprès de plusieurs services hospitaliers relevant de diverses spécialités, dont la prise en charge de la douleur, la neurologie, la rhumatologie, la pédiatrie et la médecine psychiatrique/psychosomatique. Les syndromes complexes observés se manifestaient chez les deux sexes, même s’ils étaient plus fréquents chez les filles, et touchaient à la fois des personnes vaccinées et non vaccinées. Le comité a conclu que depuis le dernier examen, il n’y avait toujours pas d’élément suggérant un lien de causalité entre le vaccin anti-HPV et le SDRC, le POTS ou les divers symptômes incluant des troubles douloureux ou moteurs.
En 2017 également, l’OMS a commandité une revue systématique des événements indésirables graves suite à l’administration des vaccins anti-HPV. Une version préliminaire de cette revue a été présentée au comité lors de sa réunion. La qualité des preuves produites dans les études a été considérée comme grande pour les essais contrôlés randomisés d’après l’évaluation systématique de ces preuves avec le système GRADE. On a considéré comme critères de jugement tous les événements indésirables graves, les affections ayant des conséquences médicales, les résurgences de maladies chroniques et les décès. Des données relatives à 73 697 individus ont été examinées. Des études de bas niveau ont été exclues en faveur de l’important corpus de preuves de plus haut niveau disponible. Pour l’ensemble des critères de jugement, les preuves fournies par les essais contrôlés randomisés étaient confirmées par des études de cohorte de bonne qualité, sans différence observée entre les taux d’événements indésirables graves sélectionnés chez les personnes exposées et non exposées au vaccin anti-HPV.
On a maintenant accumulé des études d’innocuité couvrant plusieurs millions de personnes25 et comparant les risques pour une large palette de critères de jugement chez des sujets vaccinés et non vaccinés. Néanmoins, malgré les quantités considérables de données disponibles concernant l’innocuité des vaccins anti-HPV, l’attention continue de se focaliser sur des rapports de cas fallacieux et des allégations non substantiées. Le comité continue également d’exprimer la crainte que les allégations non substantiées actuellement propagées aient un impact négatif démontrable sur la couverture vaccinale dans un nombre grandissant de pays et qu’il en résulte des effets préjudiciables bien réels. Le suivi et la collecte en cours de données robustes sont importants pour préserver la confiance et l’un des défis associés à la génération continue de données réside dans l’observation d’artéfacts, qui pourraient entraîner des difficultés supplémentaires de communication s’ils étaient relevés à la hâte, hors de leur contexte et en l’absence du corpus global de preuves.
Depuis l’homologation des vaccins anti-HPV, le GACVS n’a relevé aucun nouvel événement indésirable préoccupant en exploitant de nombreuses études de grande ampleur et de haute qualité. Les nouvelles données présentées à la réunion ont renforcé cette position.
Le Comité consultatif mondial pour la sécurité des vaccins de l’OMS (GACVS) examine régulièrement les informations disponibles sur l’innocuité des vaccins anti-PVH. Il étudie les données de surveillance post-homologation provenant de pays tels que les États-Unis d’Amérique, l’Australie et le Japon, voire d’autres pays lorsque surviennent des événements pouvant susciter l’inquiétude, ainsi que de la part des fabricants.
Les données, toutes sources confondues, continuent d’être rassurantes quant au profil d’innocuité des 3 vaccins.
En janvier 2016, le GACVS a conclu que les données disponibles ne suscitent pas d’inquiétudes quant à la sécurité des vaccins anti-PVH.
Réactions locales: les réactions douloureuses signalées sont plus fréquentes au moment de l’injection que dans les heures et les jours qui suivent la vaccination.
Dans les essais cliniques pré-homologation contrôlés contre placebo du vaccin quadrivalent, les réactions au site d’injection se manifestaient sous forme de douleur (84%), d’érythèmes (1000 femmes de 18 à 45 ans, des rougeurs (25,6%) et des œdèmes (21,8%). Environ 6% des personnes vaccinées signalaient une douleur sévère (douleur spontanée ou empêchant une activité normale).
Réactions systémiques: Dans le cadre des essais cliniques pré-homologation du vaccin quadrivalent, la pyrexie a été le seul événement indésirable signalé, survenu chez >10% des personnes vaccinées, plus fréquemment que dans les groupes placebo (10,1% et 8,4%, respectivement).
D’autres événements systémiques mineurs ont été signalés, mais avec myalgie, arthralgie et symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleur abdominale).
La surveillance après la mise sur le marché indique que les réactions systémiques signalées sont généralement bénignes et spontanément résolutives.
Lors des essais pré-homologation, aucune manifestation indésirable grave imputable au vaccin quadrivalent ou bivalent n’a été recensée.
Des inquiétudes ont été suscitées par des cas de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et de syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP) suite à la vaccination anti-PVH. Malgré les difficultés de diagnostic de ces 2 affections, l’examen des données pré-homologation et post-homologation n’apporte aucune preuve d’un lien direct entre ces syndromes et la vaccination anti-PVH , .
L’innocuité des vaccins anti-PVH n’a pas encore été établie chez les enfants de moins de 09 ans.
Enfin au Sénégal, un projet pilote de vaccination contre les Virus du Papillome Humain conduit par le MSAS de 2014 à 2016 a permis de vacciner 50.000 adolescentes âgées de 9 ans dans les districts de Dakar Ouest, Mékhé et Khombole et plus de 100.000 doses de ce vaccin ont ainsi été administrées. Les données de surveillance épidémiologique et les rapports du PEV de 2014 à 2017 n’ont rapporté aucune manifestation indésirable majeure imputable à cette vaccination dans la cible vaccinée, ce qui prouve à notre niveau l’innocuité du vaccin actuellement utilisé dans le programme Elargi de Vaccination.
C- Position de l’OMS :
L’OMS reconnaît que le cancer du col de l’utérus et les autres maladies liées aux PVH constituent des problèmes importants de santé publique à l’échelle mondiale et réitère sa recommandation d’introduire les vaccins anti-PVH dans les programmes de vaccination nationaux.
La prévention du cancer du col, qui représente 84% de tous les cancers liés aux PVH, doit rester l’objectif prioritaire de la vaccination anti-PVH.
La vaccination des jeunes filles avant les premiers rapports sexuels est le meilleur moyen d’atteindre cet objectif.
Les 3 vaccins anti-PVH homologués – bivalent, quadrivalent et nonavalent – possèdent tous d’excellents profils de sécurité et d’efficacité.
L’obtention d’une couverture vaccinale élevée chez les filles (>80%) réduit le risque d’infection à PVH chez les garçons.
La vaccination des populations cibles secondaires, notamment des femmes et des filles de ≥15 ans et des sujets de sexe masculin, n’est recommandée que si elle est réalisable, financièrement abordable et d’un bon rapport coût/efficacité et si elle ne détourne pas les ressources nécessaires à la vaccination de la population cible principale ou à des programmes efficaces de dépistage du cancer du col utérin.
En raison de la protection directe accrue et des effets d’immunisation collective plus forts qu’elle devrait engendrer, la vaccination ciblant plusieurs cohortes de filles âgées de 9 à 18 ans au moment de l’introduction du vaccin anti-PVH aurait un impact plus rapide et plus important dans la population que la vaccination d’une cohorte d’âge unique.
Le choix du vaccin devra reposer sur l’évaluation des données localement pertinentes et sur un certain nombre de facteurs, dont l’ampleur du problème de santé publique associé aux PVH prévalents (cancer du col, autres cancers liés aux PVH ou condylomes ano-génitaux) et la population pour laquelle le vaccin a été homologué.
il est recommandé d’adopter un schéma à 2 doses, avec un intervalle adéquat entre la première et la deuxième dose, chez les personnes âgées de 9 à 14 ans.
Les données sur l’innocuité de la vaccination anti-PVH pendant la grossesse sont limitées et la vaccination devra donc être évitée chez les femmes enceintes. Si une jeune femme tombe enceinte après le début de la série de vaccination, la ou les doses restantes devront être différées jusqu’à la fin de la grossesse. Il n’est pas indiqué de mettre un terme à la grossesse en cas de vaccination par inadvertance de la mère pendant la gestation. L’allaitement n’est pas une contre-indication à la vaccination anti-PVH. Rien n’indique que l’administration du vaccin anti-PVH à une femme allaitante augmente le risque de manifestations indésirables liées à la vaccination chez la mère ou chez l’enfant.
Suivi : la surveillance de la prévalence des infections, par type de PVH, chez les jeunes femmes sexuellement actives peut fournir une première indication de l’efficacité de la vaccination. Cette stratégie exige toutefois une allocation considérable de ressources pendant au moins 5 à 10 ans, et n’est de ce fait pas adaptée ou nécessaire dans tous les pays. Cependant, tous les pays devraient envisager d’instaurer ou d’améliorer la notification des cas dans des registres exhaustifs des cancers ou des registres spécifiques des cancers du col utérin. Il est nécessaire de tenir des registres des cancers au niveau de la population pour mesurer l’impact des programmes de vaccination anti-PVH et de dépistage du cancer du col. , ,