Le Forum de Discussion


  • La Riposte face à Ebola doit être un engagement national ?

    Tout au long de l’année 2014, le monde a tiré de nombreux enseignements de cette flambée dont l’ampleur et la durée restent sans précédent; ces enseignements ont progressivement façonné une démarche plus stratégique.

    Chapitre 14 - De nombreux enseignements ont été tirés des événements survenus en 2014. L’épidémie qui touche l’Afrique de l’Ouest – la plus étendue et la plus longue depuis l’apparition de cette maladie il y a bientôt 40 ans – a permis de mieux comprendre le décours clinique de la maladie à virus Ebola et les moyens d’améliorer en amont les chances de survie. Au niveau opérationnel, nous sommes mieux à même de définir l’ensemble spécifique des interventions de lutte contre la maladie les plus efficaces pour réduire la transmission du virus.

    La recherche scientifique sur la maladie s’est considérablement intensifiée, de même que la recherche et le développement de nouveaux produits médicaux permettant de prévenir, de traiter et éventuellement de guérir la maladie.

    Les quatre principaux enseignements tirés au cours de l’année 2014

    Les quatre principaux enseignements tirés sont les suivants.

    Premièrement, les pays dont les systèmes de santé sont fragiles et les infrastructures de santé publique de base sont insuffisantes ne peuvent pas faire face à des chocs soudains, qu’il s’agisse d’un changement climatique ou d’un virus incontrôlable. Face au virus Ebola, les systèmes de santé de la Guinée, du Libéria et de la Sierra Leone se sont écroulés. Les populations ont cessé de recevoir – ou de chercher – des soins pour traiter d’autres maladies, telles que le paludisme, qui cause pourtant davantage de décès que le virus Ebola chaque année.

    Par ailleurs, la gravité de la maladie, plombée par la peur qui règne dans les pays touchés et ailleurs, a entraîné la fermeture d’écoles, de marchés, de commerces, de lignes aériennes et maritimes et de frontières. L’activité touristique a cessé, accentuant les difficultés d’économies déjà fragiles. Ce qui a débuté par une crise sanitaire s’est transformé en crise humanitaire, sociale, économique et sécuritaire. Dans un monde où l’interdépendance s’est considérablement développée, les conséquences se sont fait ressentir au niveau mondial.

    L’évolution de la crise a souligné un point souvent mis en avant par l’OMS: des systèmes de santé justes et universels constituent le fondement de la stabilité sociale, de la résilience et de la santé économique. Le fait de ne pas investir dans ces infrastructures fondamentales fragilise les pays face à la force des chocs, plus fréquents que jamais, qui caractérisent le monde actuel.

    Deuxièmement, la préparation, notamment un haut niveau de vigilance vis-à-vis de l’importation de cas et la préparation nécessaire pour traiter le premier cas confirmé comme une urgence nationale, a un effet radical. Des pays comme le Nigéria, le Sénégal et le Mali qui disposaient d’un système de surveillance et de l’appui de laboratoires, et qui ont réagi rapidement, ont réussi à vaincre le virus avant qu’il ne s’implante.

    Troisièmement, aucune intervention de lutte ne peut à elle seule permettre de maîtriser une épidémie d’Ebola si vaste et si complexe. Toutes les mesures de lutte doivent fonctionner ensemble et en harmonie. Si l’une d’entre elle est fragile, les autres en souffriront.

    Une recherche massive des contacts n’arrêtera pas la transmission si les contacts restent au sein de la communauté pendant des jours en attendant les résultats des tests. Une bonne prise en charge peut inciter davantage de patients à chercher à se faire soigner, mais cela n’arrêtera pas la transmission dans la communauté si la détection rapide des cas et les inhumations sans risques ne sont pas mises en place. De la même manière, les effets d’une détection rapide des cas et d’une confirmation diagnostique accélérée sont réduits si l’on ne dispose pas de structures permettant d’isoler rapidement les patients. Tant que la transmission se poursuit au sein d’une communauté, le personnel médical, même s’il suit strictement les protocoles de prévention et de lutte contre les infections dans les dispensaires, ne sera que partiellement protégé.

    Enfin, quatrièmement, la participation communautaire est le facteur qui détermine le succès de toutes les autres mesures de lutte contre la maladie. C’est le pivot du succès de la lutte. La recherche des contacts, la notification précoce des symptômes, l’application des mesures de protection recommandées et les inhumations sans risque dépendent toutes fondamentalement de la coopération de la communauté. Disposer d’établissements de soins et de personnels n’est pas suffisant. Dans plusieurs régions, les communautés continuent de dissimuler les malades dans les maisons et d’enterrer les corps secrètement, même lorsque des lits pour traiter les patients et des équipes pour les inhumations sont à leur disposition. L’expérience a également montré que la quarantaine peut être rompue ou transformée en violence si les communautés touchées ne sont pas incitées à la respecter.

    Les deux causes de cette épidémie

    Deux causes expliquent la persistance des infections tout au long de l’année 2014. La première est ce virus mortel, tenace et impitoyable. La seconde est la peur et l’incompréhension qui ont alimenté les comportements à risque. Tant que ces croyances et comportements à risque perdurent, le virus aura d’infinies possibilités de prospérer, anéantira l’effet des mesures de lutte et consolidera son emprise. Tout comme les populations dans les trois pays, le virus continuera de se déplacer.

    Pour parvenir à éradiquer le virus, il est nécessaire de le confiner à un certain nombre de lieux où les chaînes de transmission sont connues et massivement combattues jusqu’à ce qu’elles soient rompues. Il faut aussi travailler en tenant compte des croyances et des pratiques culturelles et non contre elles. La culture ayant toujours le dessus, elle doit être accueillie, et non affrontée, comme a tenté de le faire l’OMS avec son protocole pour réaliser des inhumations sans risque et respectueuses de la dignité.

    Une riposte d’urgence davantage stratégique

    Avec la nouvelle année, une riposte revue à la lumière des expériences acquises a été définie par l’OMS. Ce nouveau plan de riposte intègre ce qui s’est avéré fonctionner mais définit également de nouvelles stratégies conçues pour saisir toutes les occasions de réduire le nombre de cas à zéro.

    La résistance communautaire doit être combattue de toute urgence par tous les acteurs de la riposte à la flambée. Des conseils concrets sur la manière d’y parvenir seront vraisemblablement dégagés au moment de l’analyse de l’opération Western Area Surge conduite en Sierra Leone, qui prévoyait plusieurs stratégies pour faire participer les communautés et répondre à leurs préoccupations. Comme nous l’ont enseigné les événements de 2014, les chefs communautaires, notamment les chefs religieux et les chefs tribaux, peuvent jouer un rôle particulièrement persuasif pour réduire les comportements à haut risque.

    En dehors du manque de compréhension et de coopération des communautés, la recherche des contacts est considérée comme la mesure de lutte contre le virus la moins efficacement appliquée. Il faut donc de toute urgence améliorer ses résultats. En Guinée, par exemple, qui possède les données les plus fiables, seuls 30 % environ des nouveaux cas identifiés figurent sur les listes de contacts. Dans les trois pays, le nombre de contacts enregistrés par cas confirmé est trop bas. En Sierra Leone, certaines listes de contacts ne comprennent que des membres de la famille et personne du cercle élargi de la communauté.

    Au fil de l’année, les acteurs de la riposte à la flambée ont compris l’importance d’adapter leurs stratégies aux besoins spécifiques des districts et des sous-districts. Comprendre la dynamique de la transmission au niveau local permet généralement de déterminer les mesures qui fonctionnent efficacement et celles qui doivent être améliorées. Pour ce faire, il est nécessaire de disposer de meilleures données au niveau des districts et surtout d’une meilleure coordination. Les flambées ne seront pas confinées avec une série de programmes verticaux mis en œuvre indépendamment les uns des autres. Encore une fois, toutes les mesures de lutte doivent fonctionner ensemble et en harmonie.

    En fin d’année, alors que les cas s’embrasaient dans de nouvelles zones ou se déplaçaient de la ville à la campagne, le besoin d’équipes d’intervention rapide et de stratégies agiles et souples susceptibles de changer rapidement d’orientation et d’emplacement s’est clairement fait sentir. D’après l’évaluation de l’OMS, les trois pays disposent désormais de lits pour traiter les patients et d’équipes d’inhumation en nombre suffisant, mais ces moyens ne se trouvent pas toujours là où ils sont le plus nécessaires. Comme l’ont également montré les événements de 2014, transporter des patients sur de longues distances pour un traitement ne fonctionne pas, tant pour les familles et les communautés qu’ en termes d’impact sur la transmission.

    Tant que les problèmes logistiques perdurent, la confiance des communautés dans la riposte restera faible. On ne peut pas demander aux gens de faire ce qu’on leur dit si leurs efforts les conduisent à une situation pire – être mis en quarantaine sans nourriture, dormir dans une pièce où gît une dépouille pendant plusieurs jours – et non meilleure. Ces problèmes sont aggravés par des réseaux routiers en mauvais état et des systèmes de télécommunication défaillants dans les trois pays. Au Libéria, par exemple, les représentants de la santé dans les zones rurales ont rarement plus de une ou deux heures de connexion Internet par semaine. Ces défaillances empêchent la communication rapide des cas suspects ou des résultats de test, et les appels à l’aide; les actions de riposte restent ainsi à la traîne derrière un virus qui saisit chaque occasion pour infecter davantage de gens.

    Une stratégie décentralisée et un impératif éthique

    Au moment où la riposte se décentralise pour devenir infranationale, il faut établir dans chaque comté, district et préfecture dans les trois pays des centres opérationnels d’urgence pleinement fonctionnels, avec des équipes de santé gouvernementales locales intégrées qui dirigent les opérations. Ces centres conduiront le changement nécessaire en termes de moyens épidémiologiques sur le terrain, pour parvenir à une surveillance de qualité, à la détection rapide et complète des cas et à une recherche exhaustive des contacts, facteurs essentiels pour réduire le nombre de cas à zéro.

    Une riposte décentralisée nécessite également de se pencher de manière urgente sur les lacunes et défaillances bien connues de la collecte, de la confrontation, de la gestion et du partage rapide d’informations sur les cas, les résultats de laboratoire et les contacts. Comprendre et lutter contre les vecteurs de la transmission dans chaque domaine appelle à améliorer les recherches de cas et l’épidémiologie analytique. Les outils pour collecter et partager ces informations doivent être standardisés et systématiquement utilisés par les gouvernements et leurs partenaires.

    Un autre problème majeur est la différence inacceptable des taux de létalité entre les personnes qui reçoivent des soins dans les pays touchés (71 %) et le personnel médical étranger (26 %) qui a été évacué pour recevoir un traitement spécial dans un pays doté de moyens suffisants. Baisser le taux de létalité dans les pays touchés est un impératif éthique.

    L’innovation doit être encouragée, rendue publique, testée et servir aux stratégies de lutte chaque fois que cela est approprié. Le Mali a mobilisé des étudiants en médecine formés en épidémiologie pour augmenter rapidement les effectifs du personnel chargé de la recherche des contacts. La Guinée s’est appuyée sur ses effectifs de jeunes et talentueux médecins formés par des épidémiologistes de l’OMS pour renforcer sa riposte à la flambée. Ces personnels connaissent mieux que quiconque leur pays et sa culture. Ils seront toujours là bien après le départ des équipes médicales étrangères.

    En Sierra Leone, le Centre public de traitement Ebola Hastings, qui compte 123 lits et qui est entièrement géré par du personnel local, a défié les statistiques du pays en termes de taux de survie. Six patients sur 10 traités dans ce centre se sont complètement rétablis. Comme l’a fait remarquer un spécialiste de la lutte contre les infections qui travaillait dans ce service, les seuls patients qui ne peuvent pas être sauvés sont ceux qui attendent trop longtemps avant de chercher des soins. Après avoir remarqué que la maladie à virus Ebola présentait des similitudes avec le choléra, le personnel du centre a administré par voie intraveineuse des liquides de remplacement, un élément central du protocole de traitement habituel.

    Le schéma de transmission qui a eu cours tout au long de l’année 2014 mène à une conclusion évidente: la coordination transfrontalière est essentielle. Du fait de la mobilité exceptionnelle des populations en Afrique de l’Ouest, aucun pays ne pourra parvenir à zéro cas tant que la transmission se poursuit dans les pays voisins.

    La prévention des flambées dans les pays indemnes de la maladie

    Avec l’augmentation du nombre de cas et de préfectures touchées par l’épidémie en Guinée, le risque de nouvelles importations de cas dans les pays voisins croît également. En termes de préparation, le plus urgent est d’assurer une surveillance active au niveau des zones frontalières avec le Mali, le Sénégal, la Guinée-Bissau et la Côte d’Ivoire, en déployant des ressources humaines et matérielles supplémentaires et en mettant en place un suivi des performances standard et une communication hebdomadaire de l’information.

    L’amélioration de la recherche et du suivi des contacts dans la deuxième phase de la riposte fournit l’occasion de renforcer substantiellement l’efficacité du dépistage de sortie. Cela diminue encore le risque de nouvelles exportations de cas d’Ebola provenant de zones touchées. L’amélioration de la recherche des contacts permettrait d’échanger systématiquement les listes de contacts actifs avec les autorités frontalières et aéroportuaires afin de lier ces informations avec le dépistage de sortie.

    La remise en marche des systèmes de santé sur une base plus robuste

    De nombreux débats ont porté sur l’importance de renforcer les systèmes de santé, qui étaient déjà fragiles avant les flambées et qui se sont écroulés sous leurs poids. De vastes zones dans les trois pays ont vu leurs services de santé se réduire au point que les soins essentiels n’étaient plus disponibles ou n’étaient plus sollicités en raison de la peur d’une contagion par le virus Ebola.

    Comme l’ont déclaré certains, le nombre de cas diminuera plus rapidement lorsqu’un système de santé performant sera en place. Cet argument souligne également le besoin de restaurer la confiance du public, qui n’a jamais été grande, dans le système de santé publique. Les campagnes ciblées de distribution de médicaments antipaludiques pour prévenir et traiter cette maladie ont été bien accueillies par le public et constituent un pas dans la bonne direction, mais il reste beaucoup à faire.

    Bien que pratiquement aucun système fiable d’enregistrement et de statistiques d’état civil ne fonctionne encore dans les trois pays, des faits indirects suggèrent que chez les enfants, les décès dus au paludisme ont éclipsé les décès dus au virus Ebola. Au Libéria, par exemple, on comptait environ 3500 cas de paludisme chaque mois avant la flambée, dont environ la moitié – principalement de jeunes enfants – décédait. Un renforcement immédiat des systèmes de santé pourrait réduire le nombre de ces décès et bien d’autres, tout en restaurant la confiance des gens dans des établissements de soins qui protègent la santé et guérissent la maladie.

    D’autres pensent que les actions doivent rester strictement centrées sur le confinement des flambées. Selon eux, les capacités de riposte sont limitées et ne doivent pas être dispersées. Ils préconisent une démarche étape par étape, initialement centrée sur le renforcement des capacités des systèmes de santé, comme la surveillance et les services de laboratoire, qui ont un impact direct sur le confinement des flambées.

    Pour sa part, l’OMS voit un besoin de repenser la manière dont les systèmes de santé sont structurés. Comme l’a montré l’épidémie d’Ebola, les moyens pour détecter précocement des maladies émergentes et à tendance épidémique et pour organiser une riposte adéquate doivent faire partie intégrante d’un système de santé performant. Les capacités liées aux flambées ne doivent pas être considérées comme un luxe ou mises en place après coup, car la sécurité de tous les services de santé serait alors compromise.

    L’intensification de la recherche

    La recherche visant à mettre au point de nouveaux produits médicaux doit continuer au rythme accéléré actuel. Les dirigeants des services de recherche-développement de l’industrie pharmaceutique considèrent que tous les vaccins candidats doivent continuer à être étudiés «jusqu’à ce qu’ils échouent». Ils s’accordent également à dire que le monde ne doit plus jamais être pris par surprise, sans outils de lutte modernes pour combattre une maladie mortelle.

    De nouveaux outils seront vraisemblablement nécessaires pour parvenir à réduire à zéro le nombre de cas d’Ebola. Par exemple, des vaccins pour protéger les agents de santé pourraient faciliter la mobilisation d’un plus grand nombre d’équipes médicales étrangères et nationales. De meilleurs traitements – et des perspectives de survie améliorées – pourraient encourager davantage de patients à se faire soigner, augmentant ainsi leurs chances de survie.

    Avec la diminution du nombre de cas, des tests diagnostiques robustes et fiables sur les lieux de soins contribueront fortement à rompre les chaînes de transmission. Des tests diagnostics rapides peuvent améliorer l’efficacité du triage des patients et réduire le temps pendant lequel les contacts et les cas suspects sont placés à proximité des cas confirmés dans les établissements de soins, diminuant ainsi les risques d’infection. Ces tests peuvent également faciliter le dépistage des patients dans les établissements de soins classiques, réduisant ainsi le risque de transmission du virus des cas non diagnostiqués au personnel médical non protégé.

    Néanmoins, tous les nouveaux outils de lutte doivent être proposés avec prudence et de manière à éviter de générer à la fois des attentes irréalistes du public et des craintes infondées. Par exemple, les vaccins pourraient ne pas conférer une protection complète, la durée de protection pourrait être brève ou une dose de rappel pourrait être nécessaire. Tous les traitements expérimentaux ne peuvent pas être administrés facilement et en toute sécurité dans les établissements aux ressources limitées.

    De tels outils pourraient également s’avérer nécessaires à l’avenir. Des chercheurs ont identifié au moins 22 pays africains qui, du fait de leurs conditions écologiques et comportements sociaux, sont exposés au risque de futures épidémies de maladie à virus Ebola.

    L’exploitation des expériences réussies

    Une recherche opérationnelle est nécessaire pour comprendre pourquoi certaines zones ont réussi à endiguer ou à réduire considérablement la transmission tandis que d’autres, y compris des zones voisines dont la population présente les mêmes caractéristiques, restent des lieux de transmission intense.

    La diminution surprenante et radicale du nombre de cas dans le comté de Lofa (Libéria) et dans les districts de Kailahun et Kenema (Sierra Leone) est-elle due au fait que les populations dévastées ont appris par elles mêmes à reconnaître les comportements à haut risque et à les changer ? Ou bien cette diminution peut-elle être attribuée à la mise en œuvre simultanée et harmonisée de l’ensemble complet des mesures de lutte contre le virus, comme cela s’est produit dans le comté de Lofa ? Répondre à ces questions permettra d’affiner les stratégies de lutte.

    La recherche est également nécessaire pour déterminer comment protéger contre une nouvelle infection les zones qui sont parvenues à endiguer la transmission. Certaine expériences réussies semblent réelles et solides, mais ce ne sont que de petites poches de transmission faible ou nulle sous une chape de contamination.

    À chaque occasion, les stratégies recommandées pour la riposte d’urgence doivent aussi permettre d’œuvrer à constituer les capacités de santé de base. Certaines expériences réussies peuvent servir de modèles.

    Le Libéria a montré la vitesse à laquelle la qualité des données et le système de notification peuvent être améliorés, et ainsi aider considérablement à cibler stratégiquement les mesures de lutte au niveau des districts et des sous-districts.

    La Sierra Leone a montré comment les services de laboratoire peuvent être renforcés et étendus, réduisant les temps d’attente pour obtenir les résultats des tests à des délais comparables à ceux des pays dotés de systèmes de santé avancés, tout en contribuant à une meilleure prise en charge clinique des cas.

    Chaque survivant est également un succès. Dans le but de combattre la stigmatisation qui tourmente si souvent ces peuples, de nombreux centres de traitement organisent des cérémonies pour célébrer les survivants au moment de leur sortie. Chacun d’eux se voit délivrer un certificat prouvant qu’il ne représente aucun danger pour les familles et les communautés.

    Des incitations et un soutien justes

    Les personnels médicaux étrangers et nationaux ont travaillé dans l’ombre de la mort, en risquant leurs vies pour en sauver d’autres. Dans de nombreuses localités, ces personnels ont également risqué de perdre leur place au sein des communautés en raison de la peur et de la stigmatisation liées à tout et à quiconque est associé à Ebola.

    Ces personnes méritent d’être honorées et respectées. Elles méritent également d’être payées sans retard et de travailler dans des lieux sûrs. La ponctualité et l’adéquation de la rémunération des personnels nationaux restent un problème. D’autres études sont actuellement en cours pour déterminer les circonstances dans lesquelles des agents de santé continuent d’être contaminés.

    Des efforts particuliers doivent être accomplis pour améliorer la sécurité dans les établissements de soins privés, dans les pharmacies et parmi les guérisseurs traditionnels, les faits suggérant que le risque de transmission le plus élevé se rencontre dans ces milieux. Le nombre d’hôpitaux qui restent fermés ou pratiquement vides porte à conclure que les médecins et les personnels infirmiers sont très probablement infectés lorsqu’ils traitent des patients au sein même des communautés.

    Des incitations doivent également être mises en place pour s’assurer que les équipes médicales étrangères restent dans les pays suffisamment longtemps pour comprendre les conditions, notamment politiques et sociales mais aussi les problèmes opérationnels, et pour transmettre ces connaissances au personnel qui prendra le relais. Vers la fin de l’année, l’OMS a fait en sorte que ses coordonnateurs de terrain séjournent dans les pays pendant plusieurs mois.

    Le syndrome post-Ebola

    Du fait de la peur et de la stigmatisation associées à Ebola, les personnes qui ont survécu à la maladie, en particulier les femmes et les enfants orphelins, ont besoin d’un soutien psychosocial et de conseils, ainsi que d’un soutien matériel. Ils ont parfois également besoin d’un soutien médical. Un certain nombre de symptômes ont été documentés pour ce qui est de plus en plus reconnu comme un syndrome post-Ebola.

    Des efforts sont en cours pour comprendre pourquoi ces symptômes persistent, comment les prendre en charge de la meilleure façon possible, s’ils sont causés par la maladie ou s’ils peuvent être liés au traitement ou à l’usage intensif de désinfectants. Le personnel de l’OMS a mis au point un outil d’évaluation actuellement utilisé pour étudier plus avant ces questions.

    Le maintien de l’engagement indéfectible aux niveaux national et international

    La couverture médiatique de la crise d’Ebola a atteint un pic en août, lorsque deux missionnaires américains et une infirmière britannique ont été infectés en Afrique de l’Ouest et ont été évacués pour être traités dans leur pays. La couverture a considérablement augmenté en octobre, lorsque les États-Unis et l’Espagne ont confirmé leurs premiers cas de transmission locale.

    Des prévisions alarmantes provenant des diverses agences – certains prévoyant 1,4 million de cas mi-janvier 2015 – ont contribué à accentuer les inquiétudes. Les prévisions les plus précises, faisant état de 20 000 cas, ont été présentées dans la feuille de route pour la riposte au virus Ebola établie par l’OMS, publiée fin août. L’OMS a également élaboré des prévisions dramatiques dans l’hypothèse où les mesures de lutte ne seraient pas renforcées suffisamment assez rapidement.

    Même si, en fin d’année, la situation au Libéria, et en particulier à Monrovia, semblait prometteuse, l’optimisme doit rester vigilant. Comme l’ont montré les événements en Guinée, ce virus peut se dissimuler pendant plusieurs semaines avant de revenir plus virulent que jamais. Au Libéria, à mesure que le nombre de cas diminuait, des signes de laisser-aller et de « lassitude face à Ebola » sont rapidement apparus au sein de certaines populations alors que la transmission se poursuivait.

    Pendant encore un certain temps, les trois pays continueront d’avoir besoin d’un soutien international, que ce soit sous la forme d’un appui direct pour la mise en œuvre de mesures de riposte ou d’une assistance pour reconstruire leurs services de santé. Les pays et la communauté internationale doivent se préparer à un long combat.

    Une grande question reste en suspens. Le virus a démontré sa ténacité à de nombreuses reprises. Les actions de lutte nationales et internationales montreront-elles une persistance aussi tenace ?

     


  • Le plan SESAME

 

   MSAS, Ministère de la Santé et de l'Action Sociale du Sénégal